铜仁市万山区人民医院智能审核系统助力医院医保管理

2021年04月23日
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“医生在医院HIS系统医师工作站开具医嘱、处方时筛查医保违规行为，对违规行为进行提示。同时医院将一段时间、某医生、某科室或全院的医嘱数据进行智能审核分析，提前将违规医嘱进行纠正。实现医保智能审核系统事前提醒、事中控制、事后监管闭环管理模式”。4月21日，贵州省医疗保障系统“作风建设年”和“基金监管年”活动现场观摩会走进铜仁市万山区人民医院，医院工作人员向参加活动的省、市（州）、县（市、区）医疗保障局相关人员介绍“医院医保智能审核系统运行情况”和“智能审核系统运用场景”。

智能审核系统规则前移至医生工作站，在医生开具处方时进行实时提醒，减少或避免不合理用药行为、违规诊疗行为，这种通过实时提醒，从源头上把关的形式大大提高了医院医保部门对医保单据的审核工作效率。医院医保科通过事中控制系统，可将医院一段时间内的数据，通过分析，督促各临床科室遵守医保政策，从而更好地促进医生对医保药品和收费项目的合理合规使用，达到医保中心对合理诊疗的监管要求。铜仁市万山区人民医院按照省、市、区医保局要求和部署，2018年12月率先在全市先试先行事前、事中智能审核系统。

通过医保审核系统的开展，医院管理实现了“三个提高”，“两个创新”。一是提高实补比，减轻患者医疗负担、维护患者利益。二是提高工作效率、节约了管理成本。三是提高医疗服务质量，减少医院医保拒付金额。四是创新慢特病门诊管理，预防重复超量取药。五是创新数据应用，为DRGs成本核算和付费分组提供有效依据。
智能审核系统有效控制了过度医疗、分解收费、不合理用药等行为，既保障了基金安全，又维护了参保患者的合法权益。

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